Prénom : Initiale
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Homme / Femme
J'ai un moyen de transport :

Qu'est-ce qui vous a fait connaître le Centre du bénévolat ?

Décrivez vos besions spécifiques (exemple : transport, accomodation pour fauteuil roulant, etc.) dans le but d'optimiser les ressources.

Références :
Téléphone :
Téléphone :

Experience en bénévolat?  Oui  / Non

Si oui, à quel endroit et pour quel organisme. Vos disponibilités

E-mail :

Site Internet :

Cochez la case si vous êtes d’accord à ce que nous consultions votre dossier judiciaire

Cochez la case si vous êtes conscentant à utiliser votre véhicule pour des fins de bénévolat

Faîtes-nous part de vos intérêts et préférences